人员 信息 |
来访人姓名 工作单位 |
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身份证号 |
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来访人姓名 工作单位 |
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身份证号 |
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来访人姓名 工作单位 |
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身份证号 |
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是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者 |
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前14天内是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 |
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前14天内是否有省外旅居史 |
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前14天是否有国（境）外旅居史或接触过国（境）外人员 |
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前14天是否身体健康，且无发热、胸闷、乏力、干咳等症状 |
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目前体温是否正常 |
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车辆 信息 |
车牌号码 |
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车辆品牌、 颜色 |
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入校事由到访地点 |
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入校 时间 |
起止时间： 2020 年 月 日至 2020 年 月 日 |
校内单位联系人 |
姓名 |
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联系电话 |
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校内单位主要负责人意见 |
意见：（应明示是否同意进校，如有省外旅居史，需提供近期核酸检测报告） 签字：（盖章） 年 月 日 |
校保卫处复核审批意见 |
意见： 签字：（盖章） 年 月 日 |